凍結肩は肩関節の疼痛（運動時痛・夜間痛）や運動制限を伴う疾患です。主に中高年（40～60歳）に多く発症し、男性よりも女性に多く見られます。肩関節可動域では屈曲・外旋・結帯動作が制限されることが多いです。
凍結肩の定義は”原因不明な一次性特発性拘縮肩で”肩関節屈曲100°以下、外旋10°以下、結帯動作L5以下”とされています。
しかし、凍結肩は可動域制限以外にも多彩な症状があり、原因も不明であるため、かの有名なCodmanも凍結肩を「difficult to define, difficult to treat and difficult to explain：定義するのも、治療するのも、説明するのも難しい」と表現しているほどです。
ですが、凍結肩を発症した大多数の患者は1～3年以内に機能的に回復することが示されており、自然治癒する疾患として考えられています。
一方で長期的には、症状や肩関節の可動域制限が見られることも珍しくないとも報告されています。発症後平均44ヵ月で50％に疼痛や可動域制限が残存していると報告もされています。
ここで少し、肩関節周囲炎の病期・病態を考えてみましょう！肩関節周囲炎の病期には三段階あります。病期から考えると、瘢痕組織が形成され、可動域制限が出現する「拘縮期」が凍結肩が生じる段階と考えられます。
病態としては、主に関与している細胞は線維芽細胞と筋線維芽細胞です。これらの細胞は、高密度のIII型コラーゲンを産生します。コラーゲンというと鍋に入れる「プルプル」のものをイメージするかもしれませんが、解剖学的には全く逆の組織になり、コラーゲンは「硬くて伸びない組織」です。
コラーゲンが関節包に過剰に生産されると関節内容積が減少したり、腱板疎部、上・下肩甲上腕靱帯、および烏口上腕靱帯の硬さも出現し、関節可動域制限に繋がります。
このコラーゲンの生産される量や炎症や疼痛の強度、不動期間などが人それぞれ異なるため、自然治癒する場合と症状が残存する場合があるのではないかと考えています。
一般的に凍結肩の介入は保存療法ですが、どうしても可動域制限や症状が残存する場合もあります。その場合、手術が行われる場合もありますが、最近では”サイレントマニュピレーション”が着目されています。
今回の記事では、最近着目されているサイレントマニュピレーションについて記載し、私の学会発表スライドも加えて記載していきたいと思います
1.サイレントマニュピレーションとは（SMP）
SMPはエコーガイド下に神経ブロック（C5～6）した上で、肩関節を動かし、硬くなった関節包（コラーゲン組織）を徒手的に破断させ、拘縮を改善させる治療法になります。（医師のみ可能な治療）
関節包の破断方法はいろいろありますが、当院では
・2nd外旋位からの外転にて下方関節包
・2nd外旋位からの内転にて上方関節包
・水平内転にて後方関節包の破断が生じます。
もちろん、3rd内旋や結滞動作で関節包の破断させることもあります。
皆川らはSMPの良好な成績を報告しています。また、イギリスの報告ではSMPとは少し異なりますが、Manipulation under anaesthesia（MUP：全身麻酔下での受動術）は費用対効果が高い方法と報告しています。
しかし、SMPを実施したらすべての患者の症状が改善し、効果が持続するわけではありません。可動域制限や疼痛が残存することもあります。
以前、私が縦断的に関節可動域を評価し、学会発表した際のデータになりますが、必ずSMPを実施した後は関節可動域が低下しました。
私の経験上、SMP後は腱板疎部やCHL、下方関節包に必ずと言ってよいほど、炎症所見が認められます。この状態を長期的に放置すると、可動域制限の再発や疼痛の残存に繋がる可能性があると考えています。
そこで、重要になってくるのがSMP後のリハビリテーションと私は考えています。炎症が落ち着く2～3日後からは、再癒着予防のため積極的なリハビリテーションが必要と考えています。
